Obama quiere dar cobertura sanitaria a quienes están fuera del sistema y frenar el incremento de los costes de la asistencia médica. Uno de los principales problemas es que la industria de la salud ha tenido libertad total para fijar los precios y condiciones de prestación de sus servicios.

Antes de explicar la reforma de la sanidad presentada por el presidente Barack Obama y los motivos de la enorme oposición que está suscitando en Estados Unidos, hay que empezar por el principio: el sistema de salud de EE UU está al borde de la quiebra. Actualmente los norteamericanos pagan por sus servicios cerca del 17% de su PIB. En 1970, sólo el 6,5%. Y lo peor está por venir: algunos estudios afirman que el coste de la sanidad se podría doblar en los próximos diez años.

Ahora que está de moda hablar de sostenibilidad económica, llama poderosamente la atención que los responsables políticos de EE UU –desde la Casa Blanca a las dos cámaras del Congreso, los Estados y hasta a las empresas– hayan dejado pudrir una situación claramente insostenible. Pese a que los expertos llevan años advirtiendo de un más que probable colapso, la situación está absolutamente desbocada.

Esto no tendría mayor importancia si hubiera medios para seguir pagándola. Pero no es así. Las primas de las aseguradoras han subido, en los últimos años, muy por encima de la inflación (son habituales las primas mensuales superiores a los 1.000 dólares), lo que hace que resulten ya insoportables incluso para la clase media. Por lo que respecta al Estado, con 12 billones de dólares de deuda acumulada (el 80% del PIB), no está en condiciones de asumir nuevas obligaciones. De hecho tiene problemas para pagar sus sistemas públicos, el Medicare (para personas de más de 65 años) y el Medicaid (para los más pobres).

Y lo peor es que este sistema carísimo, descontrolado e incontrolable, no parece ser suficiente para asegurar a toda la población la asistencia sanitaria exigida. Algo que ocurre en Alemania (que gasta 3.588 euros por persona y año), pero no en EE UU (con 7.290 dólares). No es sólo que el sistema deje fuera a casi 50 millones de personas, sino que incluso los que disponen de un seguro se encuentran con frecuencia en la dramática situación de que su póliza no les cubre en una enfermedad grave.

Éste es el escenario que Barack Obama ha decidido arreglar con su famosa health care reform bill (Ley de Reforma Sanitaria), que fue, además, una de sus grandes promesas electorales. Aun cuando los republicanos y buena parte de la comunidad empresarial han abierto una guerra sin cuartel contra el proyecto de Obama, aprobado a principios de noviembre por la Cámara de Representantes (ahora está en el Senado), pugna que está dejando traslucir diferencias de tipo casi ideológico entre los dos principales partidos, nadie parece negar en EE UU la necesidad de reformar el sistema de salud: la cuestión es que cada uno hace hincapié en lo que más le importa.

Buena parte de la población local entiende que el pésimo funcionamiento de su sistema de salud no es una buena propaganda para la imagen de EE UU, de su democracia y de su modelo de economía de mercado. Además de la mala e injusta cobertura, el sistema empieza a generar problemas presupuestarios muy difíciles de resolver, sus altos costes dañan los ingresos de los trabajadores y representan un lastre muy gravoso para la competitividad de las empresas. Tanto que muchos economistas afirman que parte de la responsabilidad de la deslocalización industrial y de servicios aplicada por las grandes multinacionales del país obedece, en parte, a su deseo de evitar estos costes. Obligados en su caso.

La situación no es nueva. La administración Clinton intentó ponerle soluciones, hace más de diez años. En aquel momento, su proyecto ni siquiera llegó a ser discutido en el pleno de la Cámara de Representantes. Ahora, Obama busca básicamente dos propósitos: dotar de cobertura médica a los que están ahora fuera del sistema y ponerle freno al incremento de los costes sanitarios.

Sin embargo, pese a las buenas intenciones, el proyecto no ha gustado. O mejor, ha disgustado muchísimo, tanto que el 54% de los estadounidenses, en los últimos sondeos, están en contra. Y ello no se debe solo a los efectos de la propaganda republicana, como afirman algunos economistas próximos a las tesis del presidente y su equipo. Porque la realidad es que el proyecto suscita también reticencias, interrogantes y hasta rechazo en parte de sus propios representantes y senadores.

A pesar de contar con una mayoría clara en la Cámara de Representantes –258 demócratas, frente a los 177 republicanos–, la reforma sanitaria fue aprobada por los pelos, por 220 votos frente a 215, dos más de los necesarios (218) para sacar adelante el texto. Una suma y resta básica nos permite concluir que nada menos que 39 miembros demócratas de la Cámara votaron en contra. El otro escaño que falta es de la republicana Anh Joseph Cao, que votó a favor de Obama. El resultado hubiera sido mucho peor, de no haber sido porque el propio presidente acudió al Congreso para solicitar a los diputados su apoyo.

El voto negativo de los 39 diputados, casi uno de cada seis, revela el grado de oposición al proyecto entre los demócratas y señala las dificultades que enfrentará Obama en el Senado, que por su condición de segunda cámara (decisiva en el trámite de los proyectos), tiende a escrutar los textos con mayor grado de detalle que el Congreso. Se espera, además, que se reproduzcan ahí los mismos disensos surgidos en la Cámara de Representantes, donde los 39 congresistas “rebeldes” pertenecen al grupo de los llamados Blue dogs (con 52 miembros); fichajes realizados habitualmente en estados muy conservadores en los que los demócratas no suelen ganar. La cuestión es que estos congresistas son de por sí conservadores: les preocupa el equilibrio fiscal y el déficit, lo que les lleva a rechazar propuestas de gastos que no consideren justificadas.

Varios senadores demócratas han alertado ya, a su vez, de que no aprobarán el proyecto si se mantiene tal como está. Es el caso de Ben Nelson (Nebraska). Dos senadoras, que votaron a favor de la discusión del texto para completar los 60 votos necesarios para que no quedara bloqueado –y eliminado–, Blanche Lincoln y Mary Landrieu, tampoco aprueban el documento en su versión actual. Igual que el senador independiente, Joe Lieberman, que suele votar con los demócratas y a quien tampoco le gusta el texto. Un escenario difícil pese a que los demócratas disponen en el Senado de una holgada mayoría de 58 escaños sobre 100. Habría que subrayar aquí que la actitud de los diputados y senadores díscolos no se debe únicamente a sus propios principios, sino a cálculos de tipo electoral: temen ser desalojados por sus electores si votan a favor del proyecto.

Sin ánimo de querer vaticinar lo que va a ocurrir en el Senado, según los expertos todo indica que ocurrirá una de estas dos cosas: el rechazo del proyecto o, lo más probable, una modificación lo suficientemente severa como para que los demócratas lo apoyen, lo que implica una fuerte reducción de las ambiciones de Obama. A la hora de cerrar este artículo, parecía que la reforma sanitaria iba a lograr su aprobación en el Senado, a cambio de retirar del texto inicial la llamada ‘Opción Pública’ y la ampliación del Medicare a los mayores de 55 años sin seguro médico. Aún así, el texto aprobado mantendría mejoras muy importantes con respecto a la situación actual, como la prohibición a las aseguradoras de excluir asegurados o aumentarles las tarifas de forma arbitraria.

Pero a lo largo de todos estos meses, la fuerte oposición a la ley no ha dejado de suscitar el mayor de los desconciertos en Europa, y ha llevado a análisis a veces simplistas desde este lado del Atlántico. Lo que más sorpresa causa aquí es el hecho de que más del 50% de los norteamericanos se muestre –o haya mostrado– contrario a la reforma sanitaria, y que muchos hayan llegado incluso a movilizarse:

Unas horas antes de que los congresistas dieran el visto bueno al proyecto, miles de personas se manifestaban frente al Capitolio para pedir su anulación gritando consignas como “Obama no es mi doctor” y “Matar la reforma”.

¿Es que no quieren la extensión del sistema a las capas de la población no cubiertas?, se han preguntado algunos en Europa, interpretando lo sucedido como una muestra más de esa mentalidad liberal-egoísta que dicen imperar en EE UU. Es evidente que en el rechazo a la reforma juegan aspectos ideológicos como la oposición al aumento del intervencionismo estatal. Pero, lo que centra las inquietudes del público son aspectos muy concretos, en especial los efectos que la reforma tendrá sobre el precio de las primas, la calidad de la asistencia y los previstos aumentos de impuestos y tasas para cubrir el nuevo gasto.

Antes de avanzar con las razones de esa oposición, expliquemos en qué consiste la reforma. Lo primero, y más importante, es la obligación, para todos los estadounidenses, de contratar un seguro de salud, con el objetivo de ampliar las prestaciones sanitarias a 37 millones de personas que ahora están fuera. Para que pueda hacerse efectiva la medida, el gobierno subvencionará a los asegurados que no tengan ingresos suficientes para cubrir toda la póliza. El segundo punto –considerado igual que el primero, inusualmente intervencionista para los gustos de los estadounidenses– pasa por la obligación de todas las empresas, con una nómina mínima de 500.000 dólares, de asegurar a sus empleados y pagarles al menos el 65% de la póliza; toda una revolución ya que esto ahora es discrecional: forma parte de los convenios sindicales o de los paquetes que las grandes empresas ofrecen a sus empleados.

Otra medida inédita es la llamada Opción Pública; la oferta por parte del gobierno de un seguro más barato, cuyas primas serían negociadas directamente con hospitales y médicos. Algunos lo han visto como un intento de frenar las primas de las aseguradoras privadas, que se han disparado en los últimos años. Otros, por el contrario, consideran que los hospitales, obligados por el gobierno a cobrar menos en este seguro público, intentarían compensar sus menores ingresos en este área con el aumento de tarifas a las aseguradoras privadas.

La Opción Pública genera mucho rechazo, siendo de hecho uno de los principales motivos de disenso entre demócratas, lo que le augura escaso futuro. No es probable que vaya a aceptarse. Los estados tendrían la opción de apuntarse o no, y se cree que, dado su mal estado financiero, lo más probable es que se abstuvieran de aplicarla. Tampoco beneficiaría a mucha gente. La Oficina de Presupuestos del Congreso estima que sólo unos seis millones de personas se apuntarían al modelo “público”. Otra aportación de la reforma es la creación de un mercado nacional de seguros de salud (una especie de bolsa) en el que se podrán ofrecer seguros. Y coger los más baratos.

La nueva ley incluye otros aspectos como la prohibición a las aseguradoras de seguir adoptando los llamados comportamientos perversos, como dejar a los enfermos sin cobertura o exigirles pagos extras. Una verdadera calamidad que ha llevado a miles de estadounidenses con seguro a tener que vender sus casas para poder pagar una intervención quirúrgica. Claro que la medida, de absoluta justicia, puede llevar a las aseguradoras a subir sus primas. También está previsto rebajar los pagos del Medicare a hospitales y médicos (otra medida con efectos secundarios) y subir determinadas tasas e impuestos. Se prevé implantar un nuevo impuesto, del 5,4%, a las personas que ganen más de 500.000 dólares al año

En resumen, los principales temores expresados por los estadounidenses son que la reforma aumente el precio de las primas pagadas por los actuales asegurados, deteriore la calidad del servicio, provoque subidas de impuestos, dispare el gasto e intervención pública y agrave el ya abultado déficit fiscal del gobierno. Los opositores al proyecto temen que el remedio sea peor que la enfermedad, es decir, que para dar cobertura a una parte de la población (compuesta básicamente por jóvenes poco interesados en contratar el seguro), se vaya a expulsar del sistema a asegurados actuales, incapaces de soportar las nuevas primas.

Aun cuando los nuevos 31 millones de asegurados sólo empezarán a utilizar los servicios de salud a partir de 2013-14, se teme que ello genere un deterioro muy fuerte en las instalaciones de atención, dado que ahora mismo hospitales y médicos están trabajando al límite de sus posibilidades y el proyecto Obama no prevé ningún incremento de la oferta. “La reforma sólo añade más demanda a la ecuación, sin preocuparse de adecuar la oferta”, señalaba un importante economista.

El tema del posible deterioro de la calidad solivianta a los actuales asegurados, sobre todo los más pudientes y que pagan las tarifas más altas. Contra lo que tendemos a pensar en Europa, el americano de clase media no considera que los sistemas europeos funcionen mejor. En los foros de Internet en los que se discute la reforma, se pueden escuchar muchas opiniones según las cuales los sistemas públicos europeos son bastante deficientes cuando se trata de casos muy graves.

Un forero aseveraba: “Cuando un francés o un inglés tiene un cáncer muy grave, y tiene dinero, viene a EE UU –¿Conoces a algún americano que se haya ido a tratar un cáncer a Francia? Los únicos que se aventuran en Europa son los que no tienen dinero para pagar un buen seguro y saben que ahí los van a atender”. Estas palabras parecen confirmarse por la creciente popularidad de los seguros privados en Europa (contratados de forma complementaria).

Muchos economistas aseguran que la prevista inflación de pacientes no sólo deteriorará la calidad del servicio sino que llevará a los hospitales y médicos a subir sus tarifas. ¿Por qué? También por el simple funcionamiento de la ley de la oferta y la demanda. A más demanda e igual oferta, precios más altos. Los actuales asegurados temen bastante este posible incremento de tarifas, que puede obligarles a darse de baja. En efecto, las primas son ya excesivas. Es difícil que un seguro de salud baje de los 1.000 dólares mensuales.

Lo curioso es que la reforma suscita interrogantes incluso entre sus posibles beneficiarios. Y eso es fácil de entender. Según el proyecto, los nuevos asegurados pagarán por su seguro (que será, repetimos, obligatorio) un máximo del 9,8% de su sueldo. Teniendo en cuenta que un sueldo medio-bajo en EE UU puede rondar los 30.000 dólares, esto significa que el beneficiario se tendrá que desprender, bajo sanciones de 750 a 2.250 dólares, de 3.000 dólares al año, unos 250 al mes. Para una persona de ingresos modestos (que son las que se venían resistiendo lógicamente a suscribir estos seguros) es una suma importante. Seguro que muchos piensan que no saben de donde sacarán ese dinero. Se cree, también aquí, que muchos preferirán pagar la multa, más barata, lo que sería un verdadero contrasentido.

Las críticas han sido también muy contundentes con la medida de obligar a las empresas a asegurar obligatoriamente a sus trabajadores. La ley prevé que las empresas obligadas a hacerlo paguen una multa de entre el 2% y el 8% (según el tamaño) si no lo hacen. El objetivo de la medida es romper con la tendencia de las empresas americanas a no proporcionar seguro médico a sus trabajadores, especialmente las pequeñas. De acuerdo con un estudio de la Kaiser Family Foundation sólo el 59% de las pymes ofrece seguro médico frente al 98% de las grandes. Lo curioso es que hace ocho años esas empresas ofrecían seguro en un 79% de los casos. ¿Resolverá algo la reforma? Algunos empresarios entienden que no, ya que a muchos les puede seguir interesando más pagar la multa que… el seguro del empleado.

Esta deserción se debe a la fuerte subida de los seguros médicos en los últimos diez años. Las empresas más interesadas en proporcionar el seguro se han visto obligadas a frenar los incrementos salariales. De ahí que muchas otras hayan preferido llegar a acuerdos con sus propios trabajadores, quienes han optado por más sueldo a cambio de no ser asegurados. Otras empresas, como General Electric, han firmado acuerdos por los cuales sus empleados están pagando una parte mayor del seguro de su propio bolsillo.

Por si todo esto no fuera suficiente, el plan de Obama amenaza con disparar el ya abultado déficit fiscal de EE UU. El programa costará cerca de 1,1 billones de dólares en los próximos diez años. Los republicanos consideran que esa cifra es ilusoria y cifran el coste en tres billones. En su opinión, “habrá que crear una estructura específica que requerirá de miles de nuevos funcionarios”. Esto es grave porque, según denuncian, el sistema está ya al borde de la insolvencia: “el Estado no tiene dinero para pagar el Medicare”. Los médicos y hospitales acumulan retrasos en sus pagos del Medicare y se enfrentan a un recorte de sus pagos a partir del 1 de enero. A consecuencia de ello, muchos han dejado de atender a los pacientes del Medicare.

En Europa la situación del sistema sanitario estadounidense produce estupor. No se entiende cómo es posible que un sistema que se gasta la sexta parte del PIB, además de mantener decenas de millones de personas al margen, incumpla sus compromisos con los que han estado pagando un seguro toda la vida, y que se encuentran en muchos casos con que la letra pequeña les deja sin cobertura a la hora de contraer una enfermedad seria. Y cara. Habituados a los sistemas públicos, la idea es que quizá EE UU debería migrar hacia algo parecido. Sin embargo, no parece que eso sea posible. Todo indica que los asegurados temen más que nada a un posible sistema público a la europea que, en su opinión, sería igual de caro y mucho más ineficiente. Además, si Obama pudiera tener –como acusan los republicanos– una agenda oculta en ese sentido, ninguna de las dos Cámaras aprobaría nunca un cambio tan revolucionario.

La única solución parece estar en ponerle las riendas a un complejo sanitario-industrial que está desbocado. Uno de los grandes problemas es que la industria de la salud ha tenido hasta ahora libertad total para fijar sus precios y las condiciones de prestación de sus servicios, lo que ha llevado a que los servicios y las primas se hayan doblado en los últimos diez años. Y se espera que vuelvan a triplicarse hasta 2020. El Estado no controla ni los costes de los hospitales, ni las primas de las aseguradoras ni los precios de las medicinas porque eso, dicen, va contra la libertad de empresa. La libertad de las farmacéuticas resulta especialmente letal para el sistema. Cobran lo que quieren. Ese gasto lo pasan a los hospitales, estos a las aseguradoras, y éstas al asegurado.

Estas libertades no tendrían mayor importancia si existiera verdadera competencia en el sector. Pero no es así: Las farmacéuticas controlan líneas de tratamiento específicas, y las aseguradoras de salud no están obligadas a seguir las normas de la Ley Anti Trust. En cada Estado funcionan apenas dos o tres compañías, lo que les garantiza una casi total libertad de movimientos.

Esa “libertad” ha tenido efectos perversos. Las aseguradoras no han tenido ninguna necesidad de mantener los costes controlados. Y tampoco los hospitales. Hay que subrayar que esa tendencia al incremento de los costes –y su dificultad en disciplinarlos– no es exclusiva de EE UU. El problema se da en Europa, donde los gobiernos se ven obligados continuamente a renegociar controles de precios con la industria farmacéutica. Se debe curiosamente al intenso desarrollo de la medicina en los últimos años, que ha llevado a la popularización de procedimientos y prácticas cada vez más caras. El precio de los equipos, cada vez más sofisticados, también se ha disparado.

En el caso de EE UU hay un factor añadido que dispara los costes de atención médica. La preocupación de los médicos y los hospitales por cubrirse ante cualquier posible denuncia por error por parte de los pacientes, lo que lleva a que estos prescriban todo tipo de análisis con el fin de curarse en salud y poder demostrar ante un tribunal que han actuado de forma responsable. Quizá éste sea el mayor problema del sistema, la facilidad con que un paciente puede pleitear contra un hospital y un médico. Y recibir compensaciones millonarias.

Esta práctica ha alcanzado en EE UU proporciones tan irracionales que ha generado una auténtica industria. Miles de bufetes de abogados viven de ella. Para las compañías de seguros de responsabilidad civil es un maná inagotable y perverso. Y cada vez más rentable. Los seguros de responsabilidad civil de los médicos representan hoy una parte muy importante de los costes sanitarios.

Ante esta situación son muchos los que creen que Obama empieza la casa por el tejado, ampliando la cobertura sanitaria a nuevos colectivos (una medida políticamente más atractiva), en lugar de hacer lo que debería: disciplinar el enmarañado y desbocado sistema de salud y su complejo médico-industrial. Eso es lo urgente. De no hacerlo, reconocen incluso muchos de los profesionales del sector médico que estos días participan en miles de debates a lo largo del país, el sistema entrará en quiebra en menos de diez años.

Los republicanos están siendo acusados de favorecer con su oposición al proyecto de Obama los intereses de las empresas del sector. Pero, las cosas no son tan simples. El mundo empresarial ligado al sistema de salud es muy variopinto y tiene intereses muy divergentes. Hay partes del proyecto que benefician a unos y perjudican a otros. Y viceversa. Incluso hay aspectos de la ley que benefician a un sector, y otros aspectos que lo perjudican.

Por ejemplo, se dice que a las aseguradoras les puede resultar interesante la ampliación (aunque subvencionada) del seguro médico a 30 millones de personas más. Sin embargo, los hospitales no lo tienen tan claro. Temen que la ley produzca un torrente de pacientes discount que bajen sus márgenes y compliquen la gestión de los centros. Y tampoco tienen claro si van a poder subir sustancialmente sus servicios, dado lo caros que ya son. A las farmacéuticas les puede interesar la ampliación del colectivo de asegurados. Pero al mundo empresarial, en general, desde las grandes a las pequeñas empresas, no les hace gracia la obligación de asegurar a sus trabajadores ni el previsible incremento de las primas, que se traducirá en más costes y menor competitividad, esto en plena crisis.

De todos modos, nadie en EE UU, ni siquiera los demócratas, tiene la menor intención de dañar al complejo médico-industrial, que supone el 12% del PIB según el profesor William J. Baumol, de la Universidad de Nueva York. Se trata de un sector puntero tecnológicamente, responsable de millones de empleos de alto nivel –médicos, farmacéuticos, científicos…– y en el que algunos de sus sectores –el farmacéutico, por ejemplo– están en el podio corporativo mundial. Si se le han permitido los abusos ya citados ha sido básicamente por la importancia que tiene para la economía de EE UU. Tanto que, según otro profesor, Larry Summers, de Harvard, “la salud es actualmente el mayor puntal de la economía de EE UU, si se mide en términos de impacto económico y sobre la vida de la gente”.

Esta percepción de la sociedad estadounidense es lo que explica que la industria haya sido capaz de desplegar una gigantesca presión lobística, propagandística y publicitaria contra la reforma de Obama; que se teme va acabar haciendo mella en muchos de los senadores demócratas que van a votar el proyecto. Porque la presión, hay que decirlo, es asfixiante e imposible de esquivar. Por ejemplo, un grupo de sectores agrupados bajo la coalición Employer for a Healthy Economy, está desarrollando estos días una impresionante campaña de publicidad –en todas las televisiones, radios, diarios, revistas, en tiempos y espacios prime– con la que espera poner a Obama en una situación imposible: Por ejemplo, que el 65% o 75% de los estadounidenses se declaren en contra de la reforma. Su mensaje es que la reforma significará más impuestos, peor salud y pérdida de puestos de trabajo.

La única excepción a esta marea de críticas empresariales ha venido de la Business Roundtable, una asociación que integra a los CEO de las grandes multinacionales estadounidenses, hartos quizá de los abusos de su sector médico-industrial, que se mete en sus bolsillos. No es que haya apoyado el proyecto del presidente, pero no lo ha atacado. Dijo incluso que algunas de las medidas de Obama, si se desarrollan inteligentemente, tienen “potencial para frenar los costes”.

La reacción no se hizo esperar. Los senadores republicanos convocaron una conferencia de prensa para mostrar su desaliento ante la postura de la Business Roundtable, ya que, en su opinión, le daba combustible al presidente para que el proyecto avanzara. Para arreglarlo, la asociación decidió corregir sus anteriores afirmaciones y publicó una lista de consejos a Obama para que la reforma pudiera funcionar y mejorar de forma efectiva la situación del sistema de salud. En la práctica, era una especie de enmienda a la totalidad del proyecto. Un panorama, pues, el de la reforma sanitaria, bastante complicado. Ahora bien, se apruebe o no el texto actual, lo que sí parece inevitable es que hay que realizar algún tipo de reforma de la salud. Y pronto. De modo que si ésta no saliera, volveríamos a escuchar hablar, más pronto que tarde, de un nuevo intento.